Reconstrução de mama

A mama feminina está associada a beleza, sexualidade e feminilidade e além de seu papel fisiológico, é possuidora de grande caráter emocional. A necessidade de retirada das mamas para o tratamento de doenças pode influenciar a vida social e profissional da mulher, diminuindo a auto-estima. A reconstrução da mama deve ser pensada desde o início do tratamento do câncer.

Os avanços no tratamento do câncer de mama, com o diagnóstico precoce e melhores técnicas cirúrgicas possibilitam cada vez mais sucesso no tratamento dessa doença.

Nas cirurgias de reconstrução mamária, a equipe de Cirurgia Plástica atua em conjunto com outras especialidades (mastologia, cirurgia oncológica, oncologia, fisioterapia, psicologia e outras) com o objetivo de associar todo o conhecimento estético e reparador ao tratamento do câncer. O tratamento multidisciplinar é essencial para obtenção do melhor resultado, tanto oncológico como estético.

Diversos aspectos devem ser discutidos antes das cirurgias, desde os locais de incisão até as questões funcionais relacionadas a cada tipo de reconstrução. Assim como nas cirurgias estéticas, utilizamos os conhecimentos plásticos e técnicas atuais objetivando proporcionar resultados belos e harmoniosos.

Existem diversas técnicas de Reconstrução Mamária e cada caso deve ser avaliado individualmente para indicação correta do tipo de técnica a ser utilizada. Podemos utilizar implantes mamários, expansores mamários, tecidos das costas ou do abdome. Cada caso possui uma indicação adequada. As possibilidades devem ser discutidas em consulta, e o Cirurgião Plástico é o profissional com formação especializada para orientar esta escolha. Com a constante evolução das técnicas em Cirurgia Plástica, conseguimos oferecer resultados cada vez melhores e mais naturais.

FALANDO SOBRE O CÂNCER E SOBRE A MASTECTOMIA

O câncer de mama ocupa o primeiro lugar nas estatísticas de maior ocorrência no Brasil. Hoje, com a conscientização da necessidade de realização de exames periódicos, o diagnóstico passou a ser muito freqüente e também mais precoce. Seu tratamento, independente se diagnosticado precocemente ou não, sempre irá envolver uma cirurgia para retirada do local acometido. Essa cirurgia poderá variar a depender do tamanho do tumor e do tamanho da mama.

Muitas vezes é seguro indicar apenas a retirada de uma parte da mama, contando que seja possível fazer isso com uma boa margem de segurança. Esses casos são chamados de mastectomias parciais ou, muito comumente, segmentectomia ou quadrantectomia.

Já em outros casos onde o tamanho ou posição do tumor não é favorável, se torna mais seguro indicar a retirada total da glândula mamária: são as mastectomias totais. Muitas vezes, mesmo realizando uma mastectomia total, ainda é possível preservar a pele da mama, retirando apenas a glândula mamária que é o conteúdo interno. Outra questão a ser resolvida pelo mastologista é a possibilidade de preservação da aréola e do mamilo.

Portanto, existem muitas variáveis que devem ser consideradas para realização da cirurgia: mastectomia total ou parcial, preservação da aréola e mamilo, preservação da pele. Mas, sempre devemos ter em mente que o foco principal é o tratamento seguro da doença.

A reconstrução é uma proposta que faz parte do tratamento das pacientes portadoras de câncer de mama. A motivação e a vontade da paciente são as principais indicações para que ela aconteça, diminuindo, assim, a sensação de deformidade que se desenvolve após a mastectomia. A reconstrução de mama pode ser realizada no mesmo momento da mastectomia – reconstrução imediata, ou ser realizada posteriormente – reconstrução tardia.

A reconstrução de mama imediata é oncologicamente segura e tem sido indicada com maior freqüência, desde que exista estudo histológico adequado. Além do óbvio benefício psicológico, a preservação da imagem corporal é sem dúvida uma forte razão para que seja estimulada. Na prática, as reconstruções quando realizadas por equipe treinada, não acrescentam risco adicional às mastectomias.

Por tudo isso, há muito tempo tem-se buscado formas de reconstruir as mamas. Atualmente é possível a restauração do volume mamário através de plástica da própria mama nos casos de mastectomia parcial, através do uso de implantes (próteses e expansores), através da utilização de tecidos do próprio corpo (retalho retirado do abdome – TRAM) ou uma combinação de tecido do próprio corpo com a colocação de implantes (retalho retirado das costas – Grande dorsal).

Saiba mais sobre esse assunto…

PERGUNTAS MAIS FREQUENTES:

• Quem pode submeter-se à reconstrução da mama?

Todas as pacientes que desejarem desde que seja de comum acordo com o mastologista que irá acompanhá-la e que suas condições de saúde permitam uma cirurgia de grande porte.

• Que tipo de reconstrução devo escolher?

A escolha do tipo de reconstrução deve ser feita pelo Cirurgião Plástico em conjunto com a paciente. Ele levará em conta algumas informações técnicas como qual tipo de mastectomia será realizada, se a pele da mama e a aréola com mamilo serão preservados, se terá esvaziamento axilar e quais as chances da paciente ser indicada para realização de tratamentos complementares (quimio e radioterapia). Essas informações serão somadas às características anatômicas individuais de cada paciente (excesso de tecido nas costas ou no abdome) e com a opinião da paciente sobre os diferentes tipos de reconstrução.

• Quando fazer?

Em princípio, é possível a realização da reconstrução ao mesmo tempo da mastectomia: reconstrução imediata. Mas essa decisão fica a cargo do Mastologista e do Cirurgião Plástico. Existe uma tendência mundial em se indicar a reconstrução imediata pois ela apresenta algumas vantagens sobre a reconstrução tardia. Dentre elas, o obvio efeito psicológico de evitar a imagem de mutilação e de permitir melhores resultados estéticos por aproveitar melhor a pele remanescente da mama. Entretanto, muitos médicos podem contra-indicar a reconstrução nos casos de doença mais avançada ou quando a paciente apresenta comorbidades que a impeçam de realizar uma cirurgia de grande porte. Para muitos cirurgiões a radioterapia também pode ser um fator que pese a favor da reconstrução tardia pois, quando muito agressiva, pode danificar o resultado da reconstrução.

• Quantas cirurgias são necessárias?

Podemos dizer que no mínimo duas cirurgias serão necessárias para finalizar a reconstrução. Poucos são os casos em que é possível a realização de uma reconstrução completa em uma única etapa. E, em alguns casos, serão necessárias mais que duas cirurgias. Os fatores que determinam isso são:

• Será necessário refazer a aréola e mamilo?

• Será necessário operar a outra mama para melhorar a simetria entre elas?

• Foi utilizado um expansor temporário que deve ser substituído por uma prótese?

• Será necessário corrigir ou reposicionar alguma cicatriz?

Esses exemplos acima serão sempre realizados em uma segunda cirurgia. A segunda cirurgia é comumente chamada de cirurgia de simetrização, pois é nessa etapa que será realizada a plástica da outra mama com a intenção de deixá-las semelhantes. Além disso, é possível fazer injeção de gordura, retirada através de lipoaspiração, na mama reconstruída para dar melhor forma e contorno e corrigir algumas irregularidades resultantes da mastectomia. São raros os casos em que essa etapa não é necessária.

• O que devo esperar de resultado? Minha mama ficará igual a outra?

Atualmente as reconstruções de mama propiciam resultados muito bons e bastante simetria. O objetivo da reconstrução é que as mamas fiquem semelhantes. O que não nos permite oferecer ou prometer que a mama reconstruída seja igual à outra. A paciente não deve confundir reconstrução com cirurgia estética, pois são procedimentos bastante distintos. Excetuando-se as reconstruções que são realizadas apenas com a própria mama remanescente, semelhante a uma mamoplastia, deve-se levar em conta que a composição e consistência das mamas serão diferentes. A mama que recebe radioterapia apresentará elasticidade e coloração diferente da outra mama. Estas duas situações determinam o envelhecimento diferente das mamas. Uma mama irá cair e atrofiar mais que a outra com o passar dos anos. Por estes motivos, pequenas diferenças devem ser aceitas pela paciente e pelo cirurgião.

• É preciso fazer algum acompanhamento da mama reconstruída?

A mama reconstruída, que habitualmente chamamos de neomama, também deve ser acompanhada. Os exames serão realizados conforme a rotina normal de avaliação da mama contralateral. Pode ser feita ecografia, mamografia e ressonância magnética mesmo nas mamas reconstruídas com próteses e expansores.

• Os planos de saúde cobrem a reconstrução de mama?

A legislação assegura que o procedimento cirúrgico seja realizado tanto pelo Sistema Único de Saúde – SUS (Lei nº 9.797/99) como pelo Plano de Saúde (Lei nº 9.656/98, alterada a Lei nº 10.223/01).

 

TIPOS DE RECONSTRUÇÃO DE MAMA:

PARA MASTECTOMIAS PARCIAIS:

• Reconstrução tipo mamoplastia com tecido da própria mama
• Reconstrução tipo mamoplastia com colocação de prótese de silicone
• Reconstrução tipo mamoplastia mas com rotação de retalho do tórax nos caos em que foi necessário retirar pele de mama

PARA MASTECTOMIAS TOTAIS:

• Sem retirar pele da mama:
  • Reconstrução com prótese de silicone
  • Reconstrução com expansores de tecido: temporários ou permanentes
  • Reconstrução com músculo das costas + prótese: Grande Dorsal
  • Reconstrução com abdome: TRAM
  • Somente com enxertos de gordura seriados – técnica em estudo
• Retirando pele da mama:
  • Reconstrução com expansores de tecido temporários em alguns casos
  • Reconstrução com músculo das costas + prótese: Grande Dorsal
  • Reconstrução com abdome: TRAM

 

1 – RECONSTRUÇÕES TIPO MAMOPLASTIA – atualmente conhecidas como cirurgias ONCOPLÁSTICAS

Definição: São reconstruções feitas com o próprio tecido mamário que restou após a retirada do tumor, se assemelhando a uma plástica de redução mamária.

Pré-requisito: mastectomias parciais.

Músculo utilizado: não utiliza músculo pois a paciente ainda tem tecido mamário para ser utilizado na reconstrução.

Vantagens:  

• O resultado se assemelha a uma mamoplastia.
• Nesse caso é possível fazer as 2 mamas em uma única cirurgia: simetrização imediata.

Desvantagens:

A maioria das pacientes terá que fazer radioterapia e isso pode alterar o resultado da reconstrução. Pode ser necessária a colocação de prótese de silicone para completar o preenchimento da mama quando a quantidade de tecido mamário remanescente não for suficiente.

Tipos:            1.1 –  Sem colocação de prótese
1.2 –  Com colocação de prótese
1.3 – Com rotação de retalho locais: quando utilizamos pele das regiões vizinhas da mama para substituir a pele retirada da mama durante a mastectomia.

2 – RECONSTRUÇÃO COM PRÓTESES

Definição: São reconstruções feitas apenas com a colocação de prótese de silicone retromuscular para substituição do tecido mamário retirado.

Pré-requisito: mastectomias poupadoras de pele e Mamas pequenas

Músculo utilizado: Músculo Peitoral maior.

Vantagens:   

• Reconstrução mais rápida.
• Pós-operatório mais rápido.
• Após melhora do edema (inchaço) a paciente já visualiza o resultado final.

Desvantagens:

É possível para um número restrito de casos pois o fato da prótese ter que ser colocada atrás do músculo limita o tamanho da prótese. As pacientes com mamas médias ou grandes mais provavelmente irão reconstruir com expansor. Muitas vezes é necessário algum tipo de correção (retoque) para obter o resultado estético final desejado.

 

3 – RECONSTRUÇÃO COM EXPANSORES

Definição: São reconstruções feitas com a colocação de expansor de tecido retromuscular para dilatar o músculo, e algumas vezes a pele também, e abrir espaço para uma futura colocação de prótese no caso dos expansores temporários.

Pré-requisito: mastectomias poupadoras de pele ou com retirada de pouca pele.
Músculo utilizado: Músculo Peitoral maior.

Vantagens:    

• Reconstrução mais rápida.
• Pós-operatório mais rápido.
• A expansão permite escolher o tamanho final da mama.

Desvantagens:  O preenchimento só inicia 15 dias após a cirurgia e, portanto, até lá a mama ficará murcha. Sempre é necessária uma nova cirurgia (2º tempo) para finalização da reconstrução.

   

Tipos: 
 3.1 – Expansores Temporários: são expansores simples que são colocados atrás da musculatura peitoral para promover a dilatação dessa musculatura através do seu enchimento. Eles também pode ser utilizados com objetivo de esticar a pele para possibilitar a colocação de uma prótese posteriormente. Obrigatoriamente eles deverão ser removidos e substituídos por uma prótese de silicone.

3.2 – Expansores Permanentes: são próteses expansíveis, ou seja, eles são compostos de uma parte de gel de silicone como uma prótese e em seu interior existe uma bolsa que pode ser preenchida com solução fisiológica para permitir ajuste do tamanho de até 50% de seu volume. Esse tipo de expansor não tem que ser trocado pela prótese de silicone. Ele pode permanecer e apenas realizamos a retirada da válvula de ajuste.

  

 

3.2.1 – Expansor permanente com Válvula Inclusa

3.2.2 – Expansor permanente com Válvula Remota

 

 

 

 

 

4 – RECONSTRUÇÃO COM MÚSCULO GRANDE DORSAL

Definição: São reconstruções feitas utilizando um músculo chamado de Grande Dorsal (Latissimus Dorsi) que é deslocado de sua posição nas costas e trasposto para região da mama, na maioria das vezes acompanhado de uma ilha de pele que irá substituir a pele da mama retirada durante a mastectomia.  Mesmo trazendo tecido das costas é necessária, na maioria das vezes, a colocação de prótese de silicone para dar o volume a mama.

Pré-requisito: qualquer tipo de mastectomia e qualquer paciente.

Músculo utilizado: Músculo Grande Dorsal.

Vantagens:

• Pode ser utilizado em qualquer situação: mastectomias totais ou parciais, imediatas ou tardias.
• É uma cirurgia de médio porte e de recuperação intermediária (nem muito difícil nem muito fácil) e a limitação pós-operatória é restrita ao braço do lado operado.
• É uma reconstrução bastante segura.
• A paciente já sai da sala com o volume da mama (a colocação da prótese é feita no mesmo momento).
• Desvantagens: Sempre é necessária colocação de prótese na outra mama para dar simetria
• Sempre é necessária uma nova cirurgia (2º tempo) para finalização da reconstrução.

 

5 – RECONSTRUÇÃO COM MÚSCULO RETO ABDOMINAL – TRAM

Definição: São reconstruções feitas com tecido da região do abdome que está localizado abaixo da cicatriz do umbigo e quando esse está em excesso. A mama é reconstruída com a gordura retirada dessa região que pode vir acompanhada da pele a depender da necessidade de repor a pele retirada durante a mastectomia. Para que seja feita é necessário utilizar o músculo Reto Abdominal pois é esse músculo que mantém vivo o tecido que irá ser transposto para mama. Na região abdominal o resultado final se assemelha a uma plástica de abdome com a diferença que internamente, entre a musculatura, é necessária a colocação de uma tela sintética.

Pré-requisito: qualquer tipo de mastectomia desde que a paciente tenha excesso de tecido na região do abdome e não tenha nunca se submetido à cirurgias de lipoaspiração ou abdominoplastia. Devemos avaliar os casos de pacientes que fizeram angioplastia. Não é indicado para pacientes fumantes.

Músculo utilizado: Músculo Reto Abdominal

Vantagens:

• Pode ser utilizado em qualquer situação: mastectomias totais ou parciais, imediatas ou tardias.
• Resiste muito bem à radioterapia.
• É uma reconstrução que propicia para mama um excelente resultado e um tecido muito semelhante ao da própria mama (gordura). E uma melhora estética da região do abdome quando existe muito excesso de tecido.
• A paciente já sai da sala com o volume da mama e não é necessário, na grande maioria das vezes, colocação da prótese de silicone.

Desvantagens:

• É uma cirurgia de grande porte e de recuperação difícil: em média um pós-operatório de 40 dias.
• A limitação pós-operatória é grande pois a paciente terá 2 regiões  operadas: mama e o abdome.
• Sempre é necessária uma nova cirurgia (2º tempo) para finalização da reconstrução.
• Como nessa técnica utilizamos uma tela na região abdominal, a paciente deve manter o peso após a cirurgia. Grandes variações de peso (10 kg) estão associadas à complicações na parede abdominal por deslocamento da tela.

 

6 – RECONSTRUÇÕES MICROCIRÚRGICAS

Definição: é uma técnica de fazer as reconstruções anteriormente citadas (grande dorsal e reto abdominal) retirando o tecido da região doadora e separando os vasos que mantém a nutrição dele para que esses sejam conectados aos vasos da região da mama retirada.

Pré-requisito: equipe treinada nessa técnica.

Indicação: impossibilidade de outras reconstruções.

Músculo utilizado: Músculo Reto Abdominal ou Grande Dorsal ou outros menos conhecidos (glúteo maior).

Vantagens:

• É possível transplantar uma grande quantidade de tecido para defeitos muito grandes.
• È indicada para pacientes fumantes para diminuir a chance de necrose do retalho.

Desvantagens:

É uma técnica complexa que necessita de cirurgiões habilitados para que dê certo. É uma cirurgia grande e mais demorada

7 – RECONSTRUÇÕES COM ENXERTO DE GORDURA – técnica ainda sendo estudada

Definição: São as reconstruções mamárias feitas apenas com injeções de gosdura retirada com lipoaspiração de outras partes do corpo. Esse método é bastante utilizado para melhorar as reconstruções anteriormente apresentadas, dar melhor forma e contorno à mama. Atualmente as pesquisa rumam à investigação da possibilidade de realizar toda a reconstrução de mama apenas com injeções de gordura.

Pré-requisito: áreas no corpo com excesso de gordura.

Músculo utilizado: Nenhum

Vantagens: melhora do contorno corporal e uma mama reconstruída inteiramente com gordura.

Desvantagens: Não é possível a utilização desse método para reconstrução de mamas mais volumosas. São necessárias várias cirurgias para obtenção do resultado final.